Avenant N¡53
Portant
modification de lÕavenant N¡48 instituant un rŽgime
de
remboursement de frais de santŽ au sein de la
Branche des
Espaces de Loisirs, dÕAttractions et Culturels
Entre : les
Organisations dÕEmployeurs :
œ S.N.E.L.A.C.
œ S.N.D.L.L.
reprŽsentant les entreprises
relevant du secteur des Espaces de Loisirs, d'Attractions et Culturels,
d'une part,
et
les
Organisations Syndicales :
œ C.F.D.T. – FŽdŽration des Services
œ C.F.T.C.
œ C.G.T. FŽdŽration Commerces et Services
œ
C.G.T.- F.O.
œ CFE- CGC INOVA
œ UNSA FŽdŽration des commerces et services
dÕautre part,
PREAMBULE
Le
prŽsent avenant a pour objet de mettre en conformitŽ le rŽgime frais de santŽ
tel que dŽfini ˆ lÕavenant n¡45 du 28 juin 2013 avec le dŽcret n¡2014-1025 du 8
septembre 2014 relatif aux garanties dÕassurance complŽmentaire santŽ des
salariŽs mises en place en application de lÕarticle L. 911-7 du code de la
sŽcuritŽ sociale et le dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 dŽfinissant le
nouveau cahier des charges des contrats responsables.
ARTICLE 1 –
Modification de lÕarticle 4 de lÕavenant n¡45 du 28 juin 2013
LÕarticle 4 de lÕavenant n¡45 du 28 juin
2013 applicable pour les entreprises relevant de la convention nationale des
Espaces de Loisirs, dÕAttractions et Culturels est ainsi modifiŽ :
Le prŽsent rŽgime ainsi que le contrat
d'assurance prŽcitŽ sont mis en Ïuvre conformŽment aux articles L. 871-1 et L.
242-1, alinŽas 6 et 8 du Code de la sŽcuritŽ sociale, ainsi que des articles
83, 1¡ quater et 1001, 2¡ du Code gŽnŽral des imp™ts, et des dŽcrets pris en
application de ces dispositions.
Les garanties mises en Ïuvre par le
prŽsent accord sont les suivantes :
GARANTIES
A EFFET DU : 01/01/2016
BASE SALARIES ET AYANTS DROIT
Chaque ayant droit affiliŽ au contrat
bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :
Les niveaux dÕindemnisation mentionnŽs
ci-dessous incluent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale. Les
remboursements sont effectuŽs pour des frais relevant des lŽgislations Maladie,
Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en
aucun cas dŽpasser la totalitŽ des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ apr�s
remboursement de la SŽcuritŽ sociale et de tout autre Žventuel contrat
complŽmentaire frais de santŽ. Le respect des r�gles de prise en charge
maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du code de la sŽcuritŽ sociale est
apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en charge dŽjˆ effectuŽes par la
SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ
et le prŽsent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||||
|
Hospitalisation mŽdicale,
chirurgicale et maternitŽ |
|||||
|
Frais de sŽjour |
200% BR |
||||
|
Forfait hospitalier engagŽ |
100% FR limitŽ au forfait rŽglementaire en vigueur |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
200% BR |
|
||
|
Actes dÕanesthŽsie (ADA) |
|
||||
|
Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
180% BR |
|
||
|
Autres honoraires |
|
||||
|
Chambre particuli�re* |
40Û par jour |
NŽant |
|||
|
Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ
charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif) |
30Û par jour |
NŽant |
|||
|
*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale et chirurgicale, de 30 jour par annŽe
civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour
handicapŽs en secteur psychiatrique. |
|||||
|
Transport remboursŽ SS |
|||||
|
Transport |
100% BR |
||||
|
Actes mŽdicaux |
|||||
|
GŽnŽralistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
140% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
120% BR |
|
|||
|
SpŽcialistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
190% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
170% BR |
|
|||
|
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
170% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
150% BR |
|
|||
|
Actes
dÕimagerie mŽdicale (ADI) Actes dÕŽchographie (ADE) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
190% BR |
|
||
|
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
170% BR |
|
|||
|
Auxiliaires mŽdicaux |
|
100% BR |
|
||
|
Analyses |
|
100% BR |
|
||
|
Actes mŽdicaux non
remboursŽs SS |
|||||
|
DensitomŽtrie osseuse |
NŽant |
||||
|
Chirurgie rŽfractive (Myopie, hypermŽtropie, astigmatisme,
presbytie) |
NŽant |
||||
|
Pharmacie remboursŽe SS |
|||||
|
Pharmacie |
100% BR |
||||
|
Pharmacie non remboursŽe
SS |
|||||
|
Vaccins |
NŽant |
||||
|
Sevrage tabagique |
NŽant |
||||
|
Contraception prescrite |
NŽant |
||||
|
Appareillages remboursŽs
SS |
|||||
|
Proth�ses auditives |
265% BR |
||||
|
OrthopŽdie & autres proth�ses |
135% BR |
||||
|
|
|||||
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
|
|
Dentaire remboursŽ SS |
||
|
Soins
dentaires |
100% BR |
|
|
Inlay simple, Onlay |
220% BR |
|
|
Proth�ses dentaires** |
270% BR |
|
|
Inlay core et inlay ˆ clavettes** |
270% BR |
|
|
Orthodontie** |
200% BR |
|
|
**limitŽ
ˆ un plafond annuel de 500Û les 24 premiers mois dÕaffiliation puis ˆ un
plafond annuel de 1000Û les annŽes suivantes. Au-delˆ de ces plafonds, la
garantie appliquŽe est celle du dŽcret n¡2014-1025 du 8 septembre 2014 (125%
BR). |
||
|
Dentaire non remboursŽ SS |
||
|
Parodontologie (1) |
NŽant |
|
|
Proth�ses dentaires (2) |
NŽant |
|
|
Implants dentaires (3) |
NŽant |
|
|
Orthodontie |
NŽant |
|
(1) La garantie parodontologie ne
comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement implantaire,
prothŽtique ou endodontique.
(2) La garantie proth�se dentaire non
remboursŽe comprend les actes suivants :
-
Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion des couronnes ou
dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon provisoires, couronnes
ˆ recouvrement partiel.
- Proth�ses supra implantaires: HBLD132, HBLD492,
HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-
Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes sÕy
rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072,
HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des proth�ses dentaires sur dents temporaires,
proth�ses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, proth�ses dentaires ou
dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement partiel.
(3) La
garantie implantologie non remboursŽe
comprend la pose dÕun implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner,
pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
ConformŽment
au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue
mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement
optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ
d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant
l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.
Lorsque
lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps
(dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un
Žquipement optique peut �tre remboursŽ est identique.
La
justification de lÕŽvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune
nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la
prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les
mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit
�tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun
remboursement par lÕassureur.
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
Monture adulte |
RSS+ 95Û |
|
Monture enfant |
RSS + 75Û |
|
Verres |
RSS + Montants indiquŽs dans les tableaux ci-apr�s en fonction des types de verre. |
|
Lentilles acceptŽes par la SS |
100% BR + CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Lentilles refusŽes par la SS (y compris lentilles jetables) |
CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Adulte
(> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2203240 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
45Û |
|
2280660 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
90Û |
|
|
2235776 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
90Û |
||
|
2259966 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
45Û |
|
2284527 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
105Û |
|
|
2212976 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
105Û |
|
|
2288519 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
105Û |
||
|
2290396 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
120Û |
|
2245384 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
135Û |
|
|
2227038 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
120Û |
|
2202239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
135Û |
|
Enfant
(<18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2261874 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
45Û |
|
2243540 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
62,50Û |
|
|
2273854 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
62,50Û |
||
|
2200393 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
45Û |
|
2283953 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
65Û |
|
|
2238941 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
65Û |
|
|
2245036 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
65Û |
||
|
2259245 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
120Û |
|
2238792 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
135Û |
|
|
2240671 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
120Û |
|
2234239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
135Û |
AUTRES GARANTIES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||
|
ConventionnŽ |
Non conventionnŽ |
||
|
Cure thermale remboursŽe
SS |
|||
|
Frais de traitement et honoraires |
NŽant |
||
|
Frais de voyage et hŽbergement |
NŽant |
||
|
MaternitŽ |
|||
|
Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4) |
300Û |
||
|
MŽdecines hors
nomenclature |
|||
|
Acupuncture, Žtiopathie, ostŽopathie,
(si intervention dans le cadre de
praticien inscrit aupr�s dÕune association agrŽŽe) |
NŽant |
||
|
Actes de prŽvention |
|||
|
ConformŽment aux
dispositions de lÕarr�tŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous) |
100% BR |
||
|
- Scellement des sillons sur les
molaires avant 14 ans - DŽtartrage annuel complet sus
et sous-gingival, effectuŽ en 2 sŽances maximum - Premier bilan du langage oral ou
Žcrit pour un enfant de moins de 14 ans - DŽpistage de l'hŽpatite B - DŽpistage une fois tous les cinq
ans des troubles de l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans
pour un des actes suivants : a) AudiomŽtrie tonale ou vocale b) AudiomŽtrie tonale avec
tympanomŽtrie c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit d) AudiomŽtrie tonale et vocale e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec
tympanomŽtrie ; - OstŽodensitomŽtrie pour les femmes
de plus de 50 ans, tous les 6 ans - Vaccinations suivantes, seules ou
combinŽes : a) DiphtŽrie, tŽtanos et
poliomyŽlite : tous ‰ges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) HŽpatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) RubŽole pour les adolescentes qui
n'ont pas ŽtŽ vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B -
infections ˆ lÕorigine de la mŽningite de lÕenfant ; g) Vaccination contre les infections
invasives ˆ pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
|
||
(4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.
ABREVIATIONS :
CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAcc�s aux
Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.
FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.
BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance
maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant
remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du
taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.
TM :
Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en
charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)
GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016
OPTION 1
Chaque ayant droit affiliŽ au contrat
bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :
Les
niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous compl�tent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale et
ceux versŽs au titre du rŽgime de base. Les remboursements sont effectuŽs pour
des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie
Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ
des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ apr�s remboursement de la SŽcuritŽ
sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le
respect des r�gles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du
code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en
charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat
complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.
HOSPITALISATION
ET SOINS EXTERNES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||||
|
Hospitalisation mŽdicale,
chirurgicale et maternitŽ |
|||||
|
Frais de sŽjour |
NŽant |
||||
|
Forfait hospitalier engagŽ |
NŽant |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
||
|
Actes dÕanesthŽsie (ADA) |
|
||||
|
Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
20% BR |
|
||
|
Autres honoraires |
|
||||
|
Chambre particuli�re* |
15Û par jour |
NŽant |
|||
|
Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ
charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif) |
15Û par jour |
NŽant |
|||
|
*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale et chirurgicale, de 30 jour par annŽe
civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour
handicapŽs en secteur psychiatrique. |
|||||
|
Transport remboursŽ SS |
|||||
|
Transport |
NŽant |
||||
|
Actes mŽdicaux |
|||||
|
GŽnŽralistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
SpŽcialistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
50% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
50% BR |
|
|||
|
Actes
dÕimagerie mŽdicale (ADI) Actes dÕŽchographie (ADE) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
50% BR |
|
||
|
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
Auxiliaires mŽdicaux |
|
NŽant |
|
||
|
Analyses |
|
NŽant |
|
||
|
Actes mŽdicaux non
remboursŽs SS |
|||||
|
DensitomŽtrie osseuse |
CrŽdit de 20Û par annŽe civile |
||||
|
Chirurgie rŽfractive (Myopie, hypermŽtropie, astigmatisme,
presbytie) |
NŽant |
||||
|
Pharmacie remboursŽe SS |
|||||
|
Pharmacie |
NŽant |
||||
|
Pharmacie non remboursŽe
SS |
|||||
|
Vaccins |
CrŽdit de 20Û par annŽe civile |
||||
|
Sevrage tabagique |
NŽant |
||||
|
Contraception prescrite |
NŽant |
||||
|
Appareillages remboursŽs
SS |
|||||
|
Proth�ses auditives |
30% BR |
||||
|
OrthopŽdie & autres proth�ses |
30% BR |
||||
|
|
|||||
SOINS,
PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
|
|
Dentaire remboursŽ SS |
||
|
Soins
dentaires |
NŽant |
|
|
Inlay simple, Onlay |
100% BR |
|
|
Proth�ses dentaires |
30% BR |
|
|
Inlay core et inlay ˆ clavettes |
30% BR |
|
|
Orthodontie |
25% BR |
|
|
|
|
|
|
Dentaire non remboursŽ SS |
||
|
Parodontologie (1) |
NŽant |
|
|
Proth�ses dentaires (2) |
NŽant |
|
|
Implants dentaires (3) |
NŽant |
|
|
Orthodontie |
NŽant |
|
(1) La garantie
parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement
implantaire, prothŽtique ou endodontique.
(2) La garantie
proth�se dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :
- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion
des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon
provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.
- Proth�ses
supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236,
HBLD217, HBLD171.
- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes
annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433,
HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des proth�ses dentaires sur dents
temporaires, proth�ses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, proth�ses
dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement
partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursŽe comprend la pose dÕun
implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT
OPTIQUE :
ConformŽment au dŽcret n¡2014-1374 du 18
novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue mŽdicalement constatŽe, le
remboursement du renouvellement d'un Žquipement optique, composŽ de deux verres
et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ d'un dŽlai de 12 mois pour les
mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du prŽcŽdent
Žquipement.
Lorsque lÕassurŽ effectue des demandes de
remboursement de son Žquipement en deux temps (dÕune part la monture dÕautre
part les verres), la pŽriode pendant laquelle un Žquipement optique peut �tre
remboursŽ est identique.
La
justification de lÕŽvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune
nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la
prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les
mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit
�tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun
remboursement par lÕassureur.
|
Nature
des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
Monture adulte |
35Û |
|
Monture enfant |
15Û |
|
Verres |
Montants indiquŽs dans les tableaux ci-apr�s en fonction des types de verre. |
|
Lentilles acceptŽes par la SS |
CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Lentilles refusŽes par la SS (y compris lentilles jetables) |
CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Adulte
(> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2203240 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
15Û |
|
2280660 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
40Û |
|
|
2235776 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
40Û |
||
|
2259966 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
15Û |
|
2284527 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
55Û |
|
|
2212976 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
55Û |
|
|
2288519 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
55Û |
||
|
2290396 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
30Û |
|
2245384 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
40Û |
|
|
2227038 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
30Û |
|
2202239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
40Û |
|
Enfant
(<18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2261874 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
15Û |
|
2243540 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
25Û |
|
|
2273854 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
25Û |
||
|
2200393 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
15Û |
|
2283953 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
35Û |
|
|
2238941 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
35Û |
|
|
2245036 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
35Û |
||
|
2259245 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
30Û |
|
2238792 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
40Û |
|
|
2240671 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
30Û |
|
2234239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
40Û |
AUTRES GARANTIES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||
|
Cure thermale remboursŽe
SS |
|||
|
Frais de traitement et honoraires |
100% BR |
||
|
Frais de voyage et hŽbergement |
100Û |
||
|
MaternitŽ |
|||
|
Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4) |
NŽant |
||
|
MŽdecines hors
nomenclature |
|||
|
Acupuncture, chiropractie,
ostŽopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de
praticien inscrit aupr�s dÕune association agrŽŽe) |
20Û par acte limitŽ ˆ 4 actes par annŽe civile |
||
|
Actes de prŽvention |
|||
|
ConformŽment aux
dispositions de lÕarr�tŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous) |
NŽant |
||
|
- Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans - DŽtartrage annuel complet sus et sous-gingival,
effectuŽ en 2 sŽances maximum - Premier bilan du langage oral ou Žcrit pour un enfant de
moins de 14 ans - DŽpistage de l'hŽpatite B - DŽpistage une fois tous les cinq ans des troubles de
l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans pour un des actes
suivants : a) AudiomŽtrie tonale ou vocale b) AudiomŽtrie tonale avec tympanomŽtrie c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit d) AudiomŽtrie tonale et vocale e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec tympanomŽtrie ; - OstŽodensitomŽtrie pour les femmes de plus de 50 ans,
tous les 6 ans - Vaccinations suivantes, seules ou combinŽes : a) DiphtŽrie, tŽtanos et poliomyŽlite : tous ‰ges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) HŽpatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) RubŽole pour les adolescentes qui n'ont pas ŽtŽ
vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B - infections ˆ lÕorigine de la
mŽningite de lÕenfant ; g) Vaccination contre les infections invasives ˆ
pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
|
||
(4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.
ABREVIATIONS :
CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAcc�s aux
Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.
FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.
BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance
maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant
remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du
taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.
TM :
Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en
charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)
GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016
OPTION 2
Chaque ayant droit affiliŽ au contrat
bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :
Les
niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous compl�tent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale et
ceux versŽs au titre du rŽgime de base. Les remboursements sont effectuŽs pour
des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie
Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ
des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ apr�s remboursement de la SŽcuritŽ
sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le
respect des r�gles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du
code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en
charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat
complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.
HOSPITALISATION
ET SOINS EXTERNES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||||
|
Hospitalisation mŽdicale,
chirurgicale et maternitŽ |
|||||
|
Frais de sŽjour |
NŽant |
||||
|
Forfait hospitalier engagŽ |
NŽant |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
80% BR |
|
||
|
Actes dÕanesthŽsie (ADA) |
|
||||
|
Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
20% BR |
|
||
|
Autres honoraires |
|
||||
|
Chambre particuli�re* |
20Û par jour |
NŽant |
|||
|
Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ
charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif) |
20Û par jour |
NŽant |
|||
|
*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale et chirurgicale, de 30 jour par annŽe
civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour
handicapŽs en secteur psychiatrique. |
|||||
|
Transport remboursŽ SS |
|||||
|
Transport |
NŽant |
||||
|
Actes mŽdicaux |
|||||
|
GŽnŽralistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
80% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
80% BR |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
SpŽcialistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
80% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
100% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
50% BR |
|
|||
|
Actes
dÕimagerie mŽdicale (ADI) Actes dÕŽchographie (ADE) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
80% BR |
|
||
|
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
Auxiliaires mŽdicaux |
|
NŽant |
|
||
|
Analyses |
|
NŽant |
|
||
|
Actes mŽdicaux non
remboursŽs SS |
|||||
|
DensitomŽtrie osseuse |
CrŽdit de 30Û par annŽe civile |
||||
|
Chirurgie rŽfractive (Myopie, hypermŽtropie,
astigmatisme, presbytie) |
NŽant |
||||
|
Pharmacie remboursŽe SS |
|||||
|
Pharmacie |
NŽant |
||||
|
Pharmacie non remboursŽe
SS |
|||||
|
Vaccins |
CrŽdit de 30Û par annŽe civile |
||||
|
Sevrage tabagique |
NŽant |
||||
|
Contraception prescrite |
NŽant |
||||
|
Appareillages remboursŽs
SS |
|||||
|
Proth�ses auditives |
80% BR |
||||
|
OrthopŽdie & autres proth�ses |
80% BR |
||||
|
|
|||||
SOINS,
PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
|
|
Dentaire remboursŽ SS |
||
|
Soins
dentaires |
NŽant |
|
|
Inlay simple, Onlay |
200% BR |
|
|
Proth�ses dentaires |
80% BR |
|
|
Inlay core et inlay ˆ clavettes |
200% BR |
|
|
Orthodontie |
50% BR |
|
|
Dentaire non remboursŽ SS |
||
|
Parodontologie (1) |
NŽant |
|
|
Proth�ses dentaires (2) |
NŽant |
|
|
Implants dentaires (3) |
NŽant |
|
|
Orthodontie |
NŽant |
|
(1) La garantie
parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement
implantaire, prothŽtique ou endodontique.
(2) La garantie
proth�se dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :
- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion
des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon
provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.
- Proth�ses
supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236,
HBLD217, HBLD171.
- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes
annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433,
HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des proth�ses dentaires sur dents
temporaires, proth�ses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, proth�ses
dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement
partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursŽe comprend la pose dÕun
implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
ConformŽment
au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue
mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement
optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ
d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant
l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.
Lorsque
lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps
(dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un
Žquipement optique peut �tre remboursŽ est identique.
La
justification de lÕŽvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune
nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la
prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les
mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit
�tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun
remboursement par lÕassureur.
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
Monture adulte |
55Û |
|
Monture enfant |
35Û |
|
Verres |
Montants indiquŽs dans les tableaux ci-apr�s en fonction des types de verre. |
|
Lentilles acceptŽes par la SS |
CrŽdit de 150Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Lentilles refusŽes par la SS (y compris lentilles jetables) |
CrŽdit de 150Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Adulte
(> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2203240 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
35Û |
|
2280660 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
60Û |
|
|
2235776 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
60Û |
||
|
2259966 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
35Û |
|
2284527 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
75Û |
|
|
2212976 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
75Û |
|
|
2288519 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
75Û |
||
|
2290396 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
50Û |
|
2245384 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
60Û |
|
|
2227038 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
50Û |
|
2202239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
60Û |
|
Enfant
(<18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2261874 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
35Û |
|
2243540 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
45Û |
|
|
2273854 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
45Û |
||
|
2200393 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
35Û |
|
2283953 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
55Û |
|
|
2238941 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
55Û |
|
|
2245036 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
55Û |
||
|
2259245 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
50Û |
|
2238792 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4 ou
> ˆ +4 |
60Û |
|
|
2240671 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
50Û |
|
2234239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
60Û |
AUTRES
GARANTIES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||
|
Cure thermale remboursŽe
SS |
|||
|
Frais de traitement et honoraires |
150% BR |
||
|
Frais de voyage et hŽbergement |
200Û |
||
|
MaternitŽ |
|||
|
Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4) |
NŽant |
||
|
MŽdecines hors
nomenclature |
|||
|
Acupuncture, chiropractie,
ostŽopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de
praticien inscrit aupr�s dÕune association agrŽŽe) |
30Û par acte limitŽ ˆ 4 actes par annŽe civile |
||
|
Actes de prŽvention |
|||
|
ConformŽment aux
dispositions de lÕarr�tŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous) |
NŽant |
||
|
- Scellement des sillons sur les
molaires avant 14 ans - DŽtartrage annuel complet sus
et sous-gingival, effectuŽ en 2 sŽances maximum - Premier bilan du langage oral ou
Žcrit pour un enfant de moins de 14 ans - DŽpistage de l'hŽpatite B - DŽpistage une fois tous les cinq
ans des troubles de l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans
pour un des actes suivants : a) AudiomŽtrie tonale ou vocale b) AudiomŽtrie tonale avec
tympanomŽtrie c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit d) AudiomŽtrie tonale et vocale e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec
tympanomŽtrie ; - OstŽodensitomŽtrie pour les femmes
de plus de 50 ans, tous les 6 ans - Vaccinations suivantes, seules ou
combinŽes : a) DiphtŽrie, tŽtanos et
poliomyŽlite : tous ‰ges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) HŽpatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) RubŽole pour les adolescentes qui
n'ont pas ŽtŽ vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B -
infections ˆ lÕorigine de la mŽningite de lÕenfant ; g) Vaccination contre les infections
invasives ˆ pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
|
||
(4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.
ABREVIATIONS :
CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAcc�s aux
Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.
FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.
BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance
maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant
remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du
taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.
TM :
Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en
charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)
GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016
OPTION 3
Chaque ayant droit affiliŽ au contrat
bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :
Les
niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous compl�tent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale et
ceux versŽs au titre du rŽgime de base. Les remboursements sont effectuŽs pour
des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie
Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ
des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ apr�s remboursement de la SŽcuritŽ
sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le
respect des r�gles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du
code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en
charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat
complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.
HOSPITALISATION
ET SOINS EXTERNES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||||
|
Hospitalisation mŽdicale,
chirurgicale et maternitŽ |
|||||
|
Frais de sŽjour |
NŽant |
||||
|
Forfait hospitalier engagŽ |
NŽant |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
130% BR |
|
||
|
Actes dÕanesthŽsie (ADA) |
|
||||
|
Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
20% BR |
|
||
|
Autres honoraires |
|
||||
|
Chambre particuli�re* |
30Û par jour |
NŽant |
|||
|
Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ
charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif) |
30Û par jour |
NŽant |
|||
|
*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale et chirurgicale, de 30 jour par annŽe
civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour
handicapŽs en secteur psychiatrique. |
|||||
|
Transport remboursŽ SS |
|||||
|
Transport |
NŽant |
||||
|
Actes mŽdicaux |
|||||
|
GŽnŽralistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
180% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
80% BR |
|
|||
|
SpŽcialistes (Consultations et visites) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
150% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
|
|
|
|
||
|
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques mŽdicaux (ATM) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
200% BR |
|
||
|
Non adhŽrent CAS : |
50% BR |
|
|||
|
Actes
dÕimagerie mŽdicale (ADI) Actes dÕŽchographie (ADE) |
MŽdecin adhŽrent CAS : |
130% BR |
|
||
|
MŽdecin non adhŽrent CAS : |
30% BR |
|
|||
|
Auxiliaires mŽdicaux |
|
NŽant |
|
||
|
Analyses |
|
NŽant |
|
||
|
Actes mŽdicaux non
remboursŽs SS |
|||||
|
DensitomŽtrie osseuse |
CrŽdit de 40Û par annŽe civile |
||||
|
Chirurgie rŽfractive (Myopie, hypermŽtropie,
astigmatisme, presbytie) |
NŽant |
||||
|
Pharmacie remboursŽe SS |
|||||
|
Pharmacie |
NŽant |
||||
|
Pharmacie non remboursŽe
SS |
|||||
|
Vaccins |
CrŽdit de 40Û par annŽe civile |
||||
|
Sevrage tabagique |
NŽant |
||||
|
Contraception prescrite |
NŽant |
||||
|
Appareillages remboursŽs
SS |
|||||
|
Proth�ses auditives |
130% BR |
||||
|
OrthopŽdie & autres proth�ses |
130% BR |
||||
|
|
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SOINS,
PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
|
|
Dentaire remboursŽ SS |
||
|
Soins
dentaires |
NŽant |
|
|
Inlay simple, Onlay |
300% BR |
|
|
Proth�ses dentaires |
130% BR |
|
|
Inlay core et inlay ˆ clavettes |
300% BR |
|
|
Orthodontie |
100% BR |
|
|
Dentaire non remboursŽ SS |
||
|
Parodontologie (1) |
NŽant |
|
|
Proth�ses dentaires (2) |
NŽant |
|
|
Implants dentaires (3) |
NŽant |
|
|
Orthodontie |
NŽant |
|
(1) La garantie
parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement
implantaire, prothŽtique ou endodontique.
(2) La garantie
proth�se dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :
- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion
des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon
provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.
- Proth�ses
supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236,
HBLD217, HBLD171.
- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes
annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433,
HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des proth�ses dentaires sur dents
temporaires, proth�ses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, proth�ses
dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement
partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursŽe comprend la pose dÕun
implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
ConformŽment
au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue
mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement
optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ
d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant
l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.
Lorsque
lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps
(dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un
Žquipement optique peut �tre remboursŽ est identique.
La
justification de lÕŽvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune
nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la
prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les
mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit
�tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun
remboursement par lÕassureur.
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
|
Monture adulte |
55Û |
|
Monture enfant |
65Û |
|
Verres |
Montants indiquŽs dans les tableaux ci-apr�s en fonction des types de verre. |
|
Lentilles acceptŽes par la SS |
CrŽdit de 200Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
|
Lentilles refusŽes par la SS (y compris lentilles jetables) |
CrŽdit de 200Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives |
Adulte
(> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2203240 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
55Û |
|
2280660 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
80Û |
|
|
2235776 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
80Û |
||
|
2259966 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
55Û |
|
2284527 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
95Û |
|
|
2212976 :
verre blanc |
Cylindre
> ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
95Û |
|
|
2288519 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
95Û |
||
|
2290396 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
80Û |
|
2245384 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
90Û |
|
|
2227038 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
80Û |
|
2202239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
90Û |
|
Enfant
(<18 ans) |
UNIFOCAUX
/ |
Avec/Sans |
SPHERE |
Type
de verre |
|
2261874 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
SphŽrique |
de -6 ˆ +6 |
55Û |
|
2243540 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de -6,25 ˆ
-10 ou de +6,25 ˆ +10 |
65Û |
|
|
2273854 :
verre blanc |
< ˆ -10
ou > ˆ +10 |
65Û |
||
|
2200393 :
verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre
< ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
55Û |
|
2283953 :
verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
75Û |
|
|
2238941 :
verre blanc |
Cylindre >
ˆ 4 |
de -6 ˆ +6 |
75Û |
|
|
2245036 :
verre blanc |
< ˆ -6
et > ˆ +6 |
75Û |
||
|
2259245 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
SphŽrique |
de -4 ˆ +4 |
80Û |
|
2238792 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ - 4
ou > ˆ +4 |
90Û |
|
|
2240671 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de - 8 ˆ +8 |
80Û |
|
2234239 :
verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< ˆ -8
ou > ˆ +8 |
90Û |
AUTRES
GARANTIES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX
DÕINDEMNISATION |
||
|
ConventionnŽ |
Non
conventionnŽ |
||
|
Cure thermale remboursŽe
SS |
|||
|
Frais de traitement et honoraires |
270% BR |
||
|
Frais de voyage et hŽbergement |
300Û |
||
|
MaternitŽ |
|||
|
Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4) |
100Û |
||
|
MŽdecines hors
nomenclature |
|||
|
Acupuncture, chiropractie,
ostŽopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de
praticien inscrit aupr�s dÕune association agrŽŽe) |
40Û par acte limitŽ ˆ 4 actes par annŽe civile |
||
|
Actes de prŽvention |
|||
|
ConformŽment aux
dispositions de lÕarr�tŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous) |
NŽant |
||
|
- Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans - DŽtartrage annuel complet sus et sous-gingival,
effectuŽ en 2 sŽances maximum - Premier bilan du langage oral ou Žcrit pour un enfant de
moins de 14 ans - DŽpistage de l'hŽpatite B - DŽpistage une fois tous les cinq ans des troubles de
l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans pour un des actes
suivants : a) AudiomŽtrie tonale ou vocale b) AudiomŽtrie tonale avec tympanomŽtrie c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit d) AudiomŽtrie tonale et vocale e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec tympanomŽtrie ; - OstŽodensitomŽtrie pour les femmes de plus de 50 ans,
tous les 6 ans - Vaccinations suivantes, seules ou combinŽes : a) DiphtŽrie, tŽtanos et poliomyŽlite : tous ‰ges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) HŽpatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) RubŽole pour les adolescentes qui n'ont pas ŽtŽ
vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B - infections ˆ lÕorigine de la
mŽningite de lÕenfant ; g) Vaccination contre les infections invasives ˆ
pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
|
||
(4) Cette garantie est limitŽe ˆ un
paiement par enfant dŽclarŽ.
ABREVIATIONS :
CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAcc�s aux
Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.
FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.
BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance
maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant
remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du
taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.
TM :
Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en
charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)
Article 3 : Date dÕeffet – DŽp™t – Extension
Le
prŽsent avenant prend effet au 1er janvier2016.
Le
prŽsent avenant est Žtabli en vertu des dispositions du Code du Travail
relatives ˆ Ç la nŽgociation collective – les conventions et accords
collectifs du travail È (Livre Deuxi�me de la Partie II). Le prŽsent avenant
est fait en nombre suffisant dÕexemplaires pour remise ˆ chacune des
organisations signataires et dŽp™t.
Les
parties signataires conviennent de demander au Minist�re du Travail, de la
solidaritŽ et de la Fonction publique, lÕextension du prŽsent avenant en
application des articles L.2261-15 et suivants du Code du Travail afin de le
rendre applicable ˆ lÕensemble des entreprises entrant dans le champ
dÕapplication de la convention collective nationale des Espaces de loisirs,
d'attractions et culturels.
Fait ˆ Paris, le 23
novembre 2015
Pour la Partie patronale :
S.N.E.L.A.C.
Pour les Organisations Syndicales :
FŽdŽration des Services
C.F.D.T.
C.G.T.
– F.O. C.F.E.-
C.G.C. INOVA